しみ,毛穴,いぼ,ほくろ,にきび治療は皮膚科専門医にご相談下さい。
日比谷ヒフ科クリニック、やえす日本橋ヒフ科
>>やえす日本橋ヒフ科WEB予約はこちら
※印は必須項目です。
初診・再診を
ご選択ください
初診
再診→IDナンバー：
※
お名前
例）山田 花子
※
フリガナ
例）ヤマダ ハナコ
年齢
19歳以下
20 〜 24
25 〜 29
30 〜 34
35 〜 39
40 〜 44
45 〜 49
50 〜 54
55 〜 59
60 〜 64
60歳以上
歳
性別
女性
男性
※
E-mail
●携帯電話のメールアドレスでもＯＫ！です。
例）info@hibiya.jp
※
電話番号
●ご予約確認以外のお電話は致しませんので、ご安心ください。
●携帯電話の番号でもOKです。
例）090-1234-5678
※
施術希望日
(第二希望まで)
第一希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11 : 00 〜 12 : 00
12 : 00 〜 13 : 00
13 : 00 〜 14 : 00
14 : 00 〜 15 : 00
15 : 00 〜 16 : 00
16 : 00 〜 17 : 00
17 : 00 〜 18 : 00
18 : 00 〜 19 : 00
時頃
第二希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11 : 00 〜 12 : 00
12 : 00 〜 13 : 00
13 : 00 〜 14 : 00
14 : 00 〜 15 : 00
15 : 00 〜 16 : 00
16 : 00 〜 17 : 00
17 : 00 〜 18 : 00
18 : 00 〜 19 : 00
時頃
●当日のご予約、翌日（土曜・日祝日は翌診療日）のご予約は、
恐れ入りますがお電話でお願いします。
●曜日によっては施術を行えない場合がございます。
ご了承ください。
●平日、土曜日と診察時間が異なりますので、
ご確認の上ご希望の日時を選択してください。
月〜金
[午前] 11:00〜14:30 [午後] 16:00〜19:30
土
[午前] 11:00〜13:30 [午後] 15:00〜18:00
※
希望施術内容
一般診療
ほくろレーザー
しみレーザー
イボレーザー
フォトプラス
毛穴レーザー
エレガントプラン(毛穴集中コース）
ケミカルピーリング
イオン導入
超音波導入
点滴・注射
LEDフォトリバイブ赤・白
LEDフォトリバイブ青（ニキビ治療）
クリアタッチ
ボトックス注射
ヒアルロン酸注射
脱毛レーザー
ブライダルプラン
受診内容
ご相談内容・症状などを入力してください。
複数施術をご希望の場合はこちらにご記入ください。
●ほくろ、いぼ治療、ケミカルピーリング、イオン導入、
脱毛レーザー、ブライダルプランをご希望の方は、
希望部位などを詳しく入力していただくと、ご予約がスムーズです。
【お客様情報のお取り扱いについて】
このフォームからのお申し込みより当クリニックが知り得た患者様の情報は
患者様からの質問へのご返信など 適切な目的以外には使用致しません。
また、第三者へ開示する事は一切ございません。
受付が完了しますと、受付完了の確認メールがご登録いただきましたメールアドレス宛てに送信されます。
届かない場合は、受付けられていない可能性がございますので03-5220-1200までお問い合わせください。
