労災で受診される患者様へ

労災保険指定医療機関です

• 日比谷院

労災で受診される場合は、健康保険は使えませんので、下記の手続きが必要になります。
※労災で受診される方は、必ず受付時にその旨をお申し出ください。
※労災保険の診療後、途中から保険診療への切り替えはできないため、初回受診前に必ず事業所（勤務先）へご確認ください。

労災保険での診療となる場合、事業所（勤務先）の承認を得て下記の書類をご提出ください。
必要事項の記載と事業所の公印の押印が必要となります。
記載漏れ・押印漏れのないようご確認をお願い致します。

業務上の傷病の場合	様式第5号
通勤途中の傷病の場合	様式第16号の3
他院から転院の場合 （すでに5号様式を提出済みの方）	様式第16号の4（通勤災害） 様式第6号（業務災害）

労災の様式は厚生労働省HPからダウンロードもできます。

最終診療日までに当院へご提出ください。

1. ①健康保険は使えないため、治療終了までの期間中は（増岡院長の判断で治癒とされるまで）、当院窓口では10割負担でお支払い頂きます。現金のみ（後にご返金させて頂きます。）
   尚、購入して頂いた医療材料費（ガーゼ・テープ等）は自己負担となります。
2. ②治療の終了判断は増岡院長が行います。自己判断による来院の中止はできません。
   他医師による治癒の診断が下りた後も、最終診療として必ず増岡院長の診療日に診察にお越しください。
3. ③増岡院長による最終診療が済み、既に指定用紙をご提出頂いていた場合、労災で受診された治療費分の全額をご返金致します。
   労災で受診された際のすべての領収書を必ずご持参ください。
   ※ご返金には、指定用紙と労災で受診された際のすべての領収書が必要となります。ない場合はご返金ができません。ご了承ください。

※労災保険で治療中の期間は、通常の保険診療はおかかり頂けません。
※その他、労災に関わる詳細は、労働局・労働基準監督署にお問い合わせください。
※当院では院外処方を行っているため、お薬を受け取る調剤薬局にも労災である旨を必ずお伝えください。

増岡院長診療日

水曜日	11:00～14:20
金曜日	16:00～19:20
土曜日	11:00～13:20・15:00～17:50